Být vděčný za krizi

Před čtrnácti lety jste s kolegy založil sdružení Diabasis, zaměřené na pomoc lidem v psychospirituální krizi. Co si máme pod tímto označením představit?

Psychospirituální krize je původně termín Stanislava a Christiny Grofových. Rozlišují „spiritual emergence“ ve smyslu zkušenosti­-zážitku a „spiritual emergency“ jako výraz pro spirituální krizi. Ta může někdy probíhat i formou psychózy. V prvním případě jde o zkušenost rozšířeného stavu vědomí, jako když se probudíte ze snu do jiného snu a nejste si jisti tím, co je reálné. Nemůžete se naplno vrátit do svého těla a vaší myslí probíhají nekontrolovaně obrazy. Často stačí vytvořit rámec, ve kterém je zážitky možné propojit s tím, co je spustilo, a pak je můžeme akceptovat jako normální. Někdy se však lidé dostávají do obtížných situací, kdy přestávají rozpoznávat hranice mezi tím, co je a co není srozumitelné z hlediska dřívějších zkušeností. Je potřeba zbystřit, pokud tito lidé přestávají jíst a spát nebo mají sebevražedné myšlenky. Obvykle se dá rychle rozpoznat, že se chtějí zbavit psychologické zátěže, něčeho, co už k nim nepatří. Pokud jde o psychózu, ta bývá mezi duševními nemocemi přirovnávána k horečce. Představuje funkci našeho mozku a za určitých podmínek ji může zažít každý. Ne každý může ale mít schizofrenní psychózu. Psychotické stavy se dají zvládnout i ambulantně a s minimem léků, jde to však jen v bezpečném prostředí, které zajistí dobře informovaná, spolupracující rodina nebo přátelé. Psychóza je charakteristická tím, že člověk nemá svého vnitřního pilota – tedy řídící část vědomí – plně k dispozici, aby dokázal adekvátně nakládat s tím, co se s ním děje. Lidé to popisují slovy „můj pilot byl katapultován“ nebo „bylo to, jako bych měl deset pilotů“.

Kdo k vám do Diabasis přichází?

V Diabasis se setkáváme s několika druhy klientů. Někteří si jen potřebují ověřit své nevšední zážitky po víkendu intenzivních meditací, rodinných konstelací nebo tantry. Jiní přicházejí ve vážné krizi se zážitky, které jako magnet vytahují na povrch to, co mají nedořešené. Řadu let spolupracujeme s Psychiatrickou nemocnicí Bohnice, býváme proto v některých případech přizváni hned na začátku hospitalizace. Spolupráce pak může vést ke snížení léků, zkrácení hospitalizace a k navazující ambulantní péči. Setkáváme se také s lidmi, které v průběhu terapie musíme sami z bezpečnostních důvodů indikovat k hospitalizaci. Část klientů přichází s žádostí o pomoc po dlouhodobé psychiatrické léčbě. Chtějí vědět, jestli bychom nemohli změnit jejich diagnózu ve prospěch psychospirituál­ní krize. Vracíme se společně k tomu, co jejich problém spustilo. Často si kladu otázku, jaké následky má dlouhodobé užívání psychofarmak. Někdy je těžké najít původní kontext, který ale musel existovat. Spojení už je přerušeno.

Můžete přiblížit, jak s klienty pracujete?

Nejdůležitější je respektovat, že každý ­klient je jiný a přichází s vlastní „objednávkou“, kterou nejdříve dobře vyslechneme. Poté se zabýváme příznaky, to znamená, že s klientem detailně probíráme, co prožívá. Následně se zajímáme o spouštěč symptomů. A třetím důležitým faktorem je osobní historie klienta. Z původního chaosu se postupně začínají vynořovat nové souvislosti i hlubší smysl prožívaného.

Mohu uvést příklad. Klientka přišla k příjmu do Psychiatrické nemocnice v Bohnicích. Myslela si, že nutně potřebuje hospitalizaci, protože se zbláznila. Cítila silné nekontrolovatelné vibrace energie v celém těle, hlavně v jeho spodní části, a slyšela hlasy zemřelého příbuzného. Lékařka na příjmu však vzhledem k symptomům pochybovala o vhodnosti hospitalizace. Znala Diabasis a koncept psychospirituální krize, a tak poslala ženu k nám. Při prvním sezení vyšlo najevo, že celý proces spustily opakované půsty a dlouhé meditace, které denně praktikovala. Z hlediska metody „zaplňování mezer v rolích“ se jako klíčová pro pochopení vzniku krize ukázala životní historie klientky. Její mladší sestra se narodila postižená a matka jí věnovala veškerou pozornost. Otec nebyl v rodině celé její dětství přítomen. Empaticky tedy místo toho, aby byla dítětem, zaplňovala uvolněné role „partnera matky“ a také roli „matky své sestry“. Naučila se svou pozornost obracet především navenek, nevěděla, jak být zaměřená také dovnitř, jak poznat své tělo a jeho reakce, jak přijímat vnitřní prožitky jako dobré, a ne jako ohrožení. Situace, kdy je vnitřní život omezený, a nelze tak přirozeně zvládat vlastní emoce, je dlouhodobě velmi vyčerpávající. Klientce v terapii vedle redukce meditace a nastavení jídelníčku velmi pomohla metoda PBSP.

O vaší práci v Diabasis vznikl nedávno krátký dokument Krize jako lék. Co vedlo k jeho natočení?

Autor dokumentu Jan Řehák sám pracuje na psychiatrické klinice a chtěl, aby se existenci psychospirituální krize věnovala větší pozornost i v odborných kruzích. Dokument rozeslal všem českým psychiatrům. Považuji tento krok za velmi prospěšný. Odhady, které ovšem nejsou statisticky doloženy, mluví o tom, že až pětina lidí poprvé hospitalizovaných s psychózou ve skutečnosti prochází psychospirituální krizí. To by znamenalo, že k významnému počtu pacientů by se mělo přistupovat jinak než pouze farmakoterapeuticky, ne­-li výhradně psychoterapeuticky.

Americký Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM) už psychospirituální krizi uvádí jako diagnózu, takže všichni američtí psychiatři a psychologové musí vzít na vědomí, že něco takového existuje. Problémem ale zůstává, jakými léčebnými způsoby pak postupují. O zařazení této diagnózy do DSM se zasadil americký psycholog David Lukoff, který přednášel i v Psychiatrické nemocnici v Bohnicích. V diagnostickém manuálu používaném u nás a v celé Evropě, tedy v Mezinárodní klasifikaci nemocí (ICD), psychospirituální krize zatím zařazena není, což jistě nepodporuje citlivost českých odborníků k obtížím spojeným s duchovním vývojem. Ty se mohou objevit samostatně a nemusí mít podobu vedoucí až k hospitalizaci nebo mohou být součástí širších obtíží řazených pod psychiatrické diagnózy. Ve většině případů, s nimiž se setkávám, je ve své psychotické variantě psychospirituální krize diagnostikována jako „akutní polymorfní porucha bez příznaků schizofrenie“.

Navázali jste spolupráci s Psychiatrickou nemocnicí Bohnice a společně do praxe uvádíte takzvanou diferenciální diagnostiku. O co se jedná?

Ptáte se na velmi specifický rozbor příznaků, které nebývají jednoznačné. Někdy teprve čas ukáže… Myslím si, že současný systém pomoci by neměl tolik lpět na „správné diagnóze“ a měl by se zaměřit na to, co komu opravdu pomáhá. Je poměrně snadné diagnostikovat psychózu a nasadit antipsychotika. Tím se ale připravujeme o možnost zjistit, o jakou psychózu jde a co je žádoucí pro její průběh. Psychóza, i když je doprovázena utrpením, může za určitých okolností léčit. Vím, že je to provokativní, ale opakovaně jsem měl možnost to u klientů pozorovat. S pomocí diferenciálně diagnostických kritérií odlišujeme psychospirituální krizi s příznaky psychózy od psychózy s příznaky psychospirituální krize. Ke každé kategorii by se mělo přistupovat odlišně. Měřítek, která sledujeme, je víc. Mezi ta nejpodstatnější patří, zda člověk dokáže svůj stav stále vnímat jako vnitřní psychologický proces, zda známe spouštěč celého procesu a zda se neobjevují závažné sebevražedné tendence. Symptomy psychospirituální krize se mohou vyskytnout u mnoha psychiatrických diagnóz – u lidí, kteří trpí mánií, schizoafektivní psychózou, jsou traumatizovaní nebo mají poruchu osobnosti. Jindy krizový proces spustí užití psychedelik.

Zatím funguje spolupráce v oblasti diferenciální diagnostiky na dvou odděleních v Bohnicích. To v praxi znamená, že pokud lékař usoudí, že nově přijatý pacient pravděpodobně prochází psychospirituální krizí, přizve nás k účasti na léčbě nebo klienta svěří do péče Diabasis. Jsem moc rád, že společně děláme tyto první kroky. Je to úspěch.

Psychospirituální krize má velmi dobrou prognózu úplného vyléčení. Jakou máte zkušenost s lidmi, kteří ji překonali?

Raději než o překonání, které asociuje virózu, s níž se s pomocí léků musí naše tělo vypořádat, mluvím o tom, jak je důležité tímto dramatickým procesem vědomě projít. Ač to bývá hodně těžké období, lidé pak cítí, že se v nějakém smyslu osvobodili, dokončili něco, co jim bránilo v rozvoji, dostali se dál. Dokážou lépe vnímat své pocity, být empatičtější a tolerantnější k rozdílům, dovedou snáze odpouštět. Jsou za krizi vlastně vděční. Dokážou žít plněji a to má blahodárný vliv i na jejich vztahy. Je zajímavé, že když vystoupí v krizi na povrch spirituální obsah, značí to lepší prognózu. Ukazuje se to třeba u schizofrenie s přítomností bludů s religiózním obsahem.

Zmiňoval jste, že silný průběh krize může mít podobu psychózy. Tradiční psychiatrie ale v takovém případě většinou psychoterapii nedoporučuje. Jaká je vaše zkušenost?

Dává mi naději, když zažívám, že i s psychotickými klienty se dá psychoterapeuticky pracovat. Když k nám přijdou nebo je přivede někdo z rodiny, nemluví nebo mluví až moc, jejich tělo nedokáže udržet emoce, které vystupují na povrch bez kontroly, nemohou spát, jíst, ale za měsíc v terapii se z toho dokážou dostat. To je něco, co lékař, který zná jen hospitalizované pacienty pod medikací, nezažije. Často pak jsou lékaři proti tomu, aby se s psychotiky v akutní fázi pracovalo. Bylo by třeba specifikovat, co je v rámci psychoterapie pokládáno za účinné a co za rizikové. Je škoda, že nemáme místo, kde by se dalo týden, čtrnáct dní pracovat s akutním psychotickým pacientem bez psychotik nebo jen s jejich minimem. Dosud není ujasněno, co je adekvátní pomoc a v jakých případech má mít přednost obava z rizika – tedy farmakoterapie.

Jako začínající psycholog jsem zažil zajímavý experiment. Primář orientovaný na biologickou léčbu testoval na uzavřeném oddělení nová farmaka, a tak všichni nově přijatí psychotičtí pacienti zůstali čtrnáct dní bez léků. Měl jsem možnost s nimi mluvit, zajímat se o ně. Část lidí – dnes bych řekl těch, co procházeli psychotickou formou psychospirituální krize – projevovala výrazné zlepšení. Chápali to, co se jim děje, jako svůj vnitřní proces a dospěli většinou i k tomu, proč se to děje, co to spustilo. Ostatní takové zlepšení nevykazovali. Následně však byli v rámci výzkumu všichni bez rozdílu zamedikováni a všechen ten cenný psychologický „­materiál“ byl ztracen. Nejen na základě této zkušenosti si myslím, že psychóza je v některých případech závažný příznak, a ne nemoc sama o sobě, a že je třeba se podívat na to, co je za tímto symptomem. Podmínkou ale musí být bezpečný rámec, ve kterém vše probíhá, a to je někdy těžko dosažitelné.

Jak vy sám přistupujete k medikaci při práci s klienty?

Rád bych předeslal, že nejsem antipsychiatricky orientovaný psycholog. Jsem přesvědčený, že pokud mají lidé psychózu s příznaky psychospirituální krize, antipsychotika mohou pomoci. Důležitá je vzájemná spolupráce a mezioborový respekt, pak se lze domluvit na tom, kolik bude třeba medikace, kdy a na jak dlouho. Často stačí v minimálních dávkách, na což psychiatři nejsou vždy ochotni přistoupit. Je dobré na začátku počkat a nebát se být s lidmi i v akutním stavu, pokud je zajištěno bezpečné prostředí. A pokud se situace nevyvíjí k lepšímu, nasadit malé dávky antipsychotik. Následně, když je riziko minimální a klient dochází do terapie, lze léky postupně vysazovat. Pracuji i s lidmi, kteří byli hospitalizováni a dlouhodobě užívají léky, mají ale silné přání skončit s medikací. Pak zprostředkujeme „kontrakt“ mezi klienty a jejich blízkými. Dohodneme se, jak postupovat v další případné krizi. Dohoda je nutná i s klientovým psychiatrem – ohledně léků pro akutní pomoc. Předpokladem je, aby byl takovému scénáři otevřený. Až zázračně to funguje jako prevence náročné a zpětně vzato často i zbytečné hospitalizace. A odpovídá to současnému trendu reformy psychiatrie.

Diagnózy bývají většinou přidělovány již při příjmech na psychiatrická oddělení. Je možné v tak krátkém čase zjistit, s jakými potížemi člověk přichází?

Ano, to je citlivá otázka ke kolegům, protože to často dobře rozpoznat nejde. Je však zřejmé, že nelze hledat vinu na straně psychiatrů, ale spíše v nastavení celého systému. Pokud má lékař ve tři ráno akutní příjem a za dveřmi čeká další a chce postupovat podle pravidel, nemá asi jinou možnost než rychle rozhodnout a začít léčit, zmírnit symptom. Měl by mít více času na hledání příčin. Prospělo by také více spolupráce ze strany personálu, který může pomoci se zklidněním. Závažné diagnózy, jako je schizofrenie, se ovšem jistě nedávají při příjmu ve tři hodiny ráno, ale poté, co proběhne diagnostický proces pobytu na oddělení. Každá diagnóza je nicméně stigma a neznamená vždy pomoc, byť je zdůvodňována například možností pobírat invalidní důchod.

Většinou se nepochybuje o tom, že prožitky při psychospirituální krizi, byť psychotické povahy, mají hlubší smysl a mohou vést k uzdravení. O schizofrenii se naopak uvažuje jako o patologickém procesu. Carl Gustav Jung nebo John Weir Perry ovšem věřili, že i v tomto případě lze hledat a nalézat smysl prožívaného. Co si o tom myslíte?

Pracoval jsem se schizofreniky mnoho let v Dobřanech a Horních Beřkovicích a pak v Denním socioterapeutickém sanatoriu při Pražské psychiatrické klinice na Karlově náměstí, kam byli posíláni lidé po první atace z celé Prahy. Zkoušeli jsme s nimi individuální, rodinnou i skupinovou terapii či hypnózu, ale nedařilo se nám dostat se blíž k hlubinným psychologickým obsahům tak, aby vyvstal smysl, který by určil směr terapie. Jung má asi pravdu, že tu nějaký hlubší smysl je, ale mně se jen málokdy podařilo dostat se k něčemu, co by celý proces zvrátilo. Tím však neříkám, že to nejde. V roce 1991 jsme založili krizové centrum RIAPS, koncipované jako prevence zbytečné hospitalizace a také jako místo, kde mohou být v bezpečí i lidé procházející psychospirituální krizí.

Jak vidíte budoucnost Diabasis?

Do dnešní doby prošly Diabasis přibližně dva tisíce lidí. Zajímavé je, že se po léta jejich počet držel zhruba na stovce ročně, předloni se ale zvedl na více než sto sedmdesát. Naší největší starostí je teď financování – intenzivně hledáme donátory, a pokud podporu neseženeme, budeme muset nejspíš brzy skončit. Kdybychom měli prostředky, založili bychom něco jako Soterii [takto nazvanou komunitu, kde byli psychotičtí pacienti léčeni psychologickými prostředky, založil v roce 1971 Loren Mosher v San Francisku; první evropská Soteria vznikla později v Bernu – pozn. red.]. V ní jsou terapeuti přítomni dvacet čtyři hodin denně. S klientem mluví jen o věcech, které se týkají jeho psychologického procesu, i když má bizarní podoby. Nedovolují mu rozptylovat se. Také my bychom chtěli vytvořit bezpečné prostředí, ve kterém by člověk mohl mít nenormální zážitky, ale zůstat přitom normální. Chceme prokázat, že terapeu­tická práce s lidmi v krizi je efektivní a že zvyšuje naději na dobrou prognózu.