Reportáž z prostředí tuzemských nemocnic ukazuje, že mladí čeští doktoři nemají náležité podmínky pro postgraduální vzdělávání, musí řešit případy, k nimž nejsou odborně způsobilí, a jsou vyčerpaní z nezákonných přesčasů. Funkční systémová změna je přitom v nedohlednu.
Tomáš Sychra nastupuje do šestého ročníku a příští léto by z něj měl být doktor. Na medicínu šel jako většina jeho spolužáků zkrátka proto, že chtěl pomáhat pacientům. Nyní už ale tuší, že za necelý rok může stát před případem, s nímž si nebude vědět rady, a to nikoli vlastní vinou. Problém není jen ve špatné úrovni postgraduálního vzdělávání, ale týká se hlavně každodenních úkonů.
Noční můra na ambulanci
„Mám strach, že se mi v nemocnici nikdo nebude věnovat a že nezáměrně někomu ublížím. A mám strach, že přijdu o důvěru nadřízených, když se například zeptám na nějaký problém, který je pro zkušené lékaře banalita, ale já jsem o něm předtím četl jen teoreticky a pořádně jsem ho nikdy nedělal.“ Přestože se Sychra zodpovědně připravuje a shání zkušenosti, kde se dá (byl například na misi v Keni), takzvané nevědomé nedbalosti se těžko může vyhnout, protože kvůli nedostatku zkušenosti nemůže sám ve všech případech kvalifikovaně posoudit, jak postupovat. V mnohých zařízeních přitom není dodržován zákonem přikázaný dozor nad lékařem bez základního kmene (po 30 měsících praxe) ani dohled nad lékařem bez atestace (zpravidla po čtyřech až pěti letech praxe). Bez dozoru nebo dohledu (v prvním případě musí být přítomnost lékaře se specializovanou způsobilostí zajištěna do patnácti, v druhém do třiceti minut) nesmí lékař bez kmene nebo bez atestace vykonávat úkony „vyšší kategorie“. Obzvlášť u urgentních případů k tomu však nevyhnutelně dochází. Atestovaných lékařů je málo a na své mladší kolegy nemají čas ani energii.
Ale vynucená samostatnost není jediný strašák, který na mediky čeká. Angažovaní lékaři, kteří už mají zkušenost s praxí, o své práci někdy mluví jako o otrokářství nebo nevolnictví a upozorňují na množství nezákonných přesčasů. Podle platného zákoníku práce může lékař na základě takzvané kolektivní smlouvy odpracovat až 416 přesčasových hodin ročně, nezřídka jich je ale i přes 100 za měsíc, takže roční zákonný limit bývá vyčerpán již na jaře. Výjimka povolující až 832 přesčasových hodin přitom skončila s rokem 2013. Vztah většiny lékařů k přesčasům je ovšem ambivalentní. Na jednu stranu objem přesčasů kritizují, na stranu druhou na ně i nadále přistupují. Je to jediný způsob, jak si zvýšit základní ohodnocení za všestranně náročnou práci – absolventi medicíny mohou očekávat něco málo přes dvacet tisíc čistého. A pak jsou tu ještě kolegové a pacienti. S ohledem na ně se „dobrovolnost“ kolektivní smlouvy stává falešnou volbou. Bez ilegálních přesčasů by se totiž leckterá česká nemocnice zhroutila.
Daniel od ukončení studia před čtyřmi lety pracuje jako chirurg už v druhé nemocnici ve Středočeském kraji. Když přecházel z prvního pracoviště na druhé, doufal, že si polepší. To se splnilo jen z části. „Nejde o to, že doktoři nechtějí sloužit přesčasy. Problém je v tom, že nyní porušují zákoník práce o stovky hodin a stejně to nestačí,“ vysvětluje situaci. Kvůli nedostatku personálu může docházet k nezákonným a nebezpečným situacím: „Především v letních měsících, kdy si zaměstnanci vybírají dovolenou a náhradní volno, se stává, že je přítomen jediný atestovaný lékař na celé oddělení.“ A ten pak rozhodně nestojí svým mladším kolegům za zády. „Noční můrou mladého lékaře je, že se mu na ambulanci objeví urgentní případ, zatímco starší lékaři jsou například na sále,“ říká Daniel a vzpomíná, že v jedné nemocnici museli sami sloužit i lékaři bez kmene. „Několikrát mi mladší lékařka volala ze služby o pomoc kvůli nezastavitelnému krvácení na ambulanci, protože atestovaný lékař by přijel za víc než třicet minut. Musel jsem akutně volat primáře, aby nám pomohl. To se mi tam za tři roky stalo třikrát,“ líčí neúnosnou situaci.
Rušit nemocnice?
Skutečně funkční změna už léta nepřichází a těžko se dá spoléhat na to, že v blízké době přijde. Současný ministr zdravotnictví Adam Vojtěch považuje situaci za dobrou, přestože podíl výdajů na zdravotnictví vůči HDP je u nás pod evropským průměrem (7,1 procenta proti 9,6 procenta dle OECD z roku 2017) a roste jen velmi pomalu. Jakákoli změna ze strany lékařů je těžko představitelná a snaha problém medializovat je veřejností vnímána spíš negativně.
Podle Martina Kočího, předsedy spolku Mladí lékaři, který se zasazuje o zlepšení dnešního stavu a jeho medializaci, „jde o to, co občan od zdravotnického zařízení očekává. Pokud trvá na tom, že chce mít nemocnici pět kilometrů daleko místo deseti, musí se smířit s horší službou. Rušení nemocnic je ale samozřejmě politicky nepopulární, nikdo si to téma vůbec nedovolí otevřít.“ Dále načrtává srovnání se zahraničím: „Například v severských zemích se ale na prohlídky čeká mnohem déle a vzdálenosti mezi nemocnicemi jsou větší.“ Zrušení některých nemocnic by tak podle něj paradoxně mělo vést ke zlepšení péče. Každodenní mobilitu by přitom mohla zajišťovat státem či krajem zřízená transportní služba. „Je pro nás lepší mít méně nemocnic i přesto, že to bude méně pohodlné stran přepravy. Dostaneme za to lepší službu,“ uzavírá a upozorňuje, že situaci by bylo třeba matematicky namodelovat.
Proti zavírání nemocnic ale nejsou jen pacienti, nýbrž i zaměstnanci nemocnic. V Orlové na Karvinsku se už půl roku o tamní „přebytečnou“ nemocnici vede boj. Optimalizace selhala a podle krizového štábu spojeného s kampaní Proti kolapsu zdravotnictví nemocnice v Karviné-Ráji a Havířově pacienty z Orlové odmítají.
Solidarita pacientů s lékaři
Možná je načase přehodnotit názvosloví a z pacienta udělat agenta, konajícího v zájmu svého zdraví. Zdravotní péče musí být všeobecně přístupná, ovšem nemalou zodpovědnost za své zdraví, ale i za způsob, jakým zdravotní péči využívá, nese sám pacient. Pokud je v nedohlednu změna systému a financování, jako jediné řešení se jeví restrukturalizace vztahu pacient-lékař. Nazvěme ji třeba reciprocitou solidarity.
Také Tereza Šímová pracuje už ve druhé okresní nemocnici a brzy by měla získat chirurgický kmen. Rušit nemocnice ve Středočeském kraji, kde pracuje, s ohledem na velikosti spádových oblastí ovšem nedává smysl. Doktorů je přitom málo: „Ambulancí mi za jeden den projde šedesát i osmdesát lidí. Mám štěstí, když se stihnu naobědvat, na záchod musím doslova utéct.“ O překračování zákona pracovními dohodami ani o vynucené samostatnosti při urgentních případech už se ani nebavíme. „Jsou dvě ráno, jdu si konečně lehnout, protože jsme dokončili urgentní operaci pacienta, kterého o půlnoci přivezla záchranka. Ani nezavřu oči a volají mě znovu. Muž se zvrtnutým kotníkem. Je opilý, říká mi kočičko. Po páté vstávám znovu. Paní přijela na převaz, že se jí to kvůli zaměstnání jindy nehodí! A po nějakých dvaceti šesti hodinách v práci jdu ještě v devět ráno na sál.“
Ačkoli se může zdát, že podobné zneužívání pohotovosti představuje okrajový problém, mladá lékařka ho považuje za jeden z nejpalčivějších: „Ústavní pohotovostní služba je určená pro život ohrožující případy, není to alternativa praktického lékaře otevřená dvacet čtyři hodin denně.“ To samé platí pro záchrannou službu: „Chápu, že někteří lidé to mají třeba složité s dopravou, ale záchranka není taxík. Jezdí nám hodně banálních případů, které do ní nepatří. Záchranáři totiž musí naložit a přivést každého. Všechny nás to pak stojí spoustu síly i času, které by byly potřeba jinde.“
Letos v létě proběhl médii případ z Pardubické nemocnice. Osmiletý Adam skončil kvůli těžko omluvitelné lhostejnosti sloužící lékařky ve vigilním kómatu. Vinu v takovém případě stěží můžeme svalit na systém. Stejně bychom ale měli uvažovat i tak, že lékařskou péči neposkytuje hroutící se celek, ale ti, kteří se rozhodli ho neopustit. Možná právě z toho bychom měli vyjít. Pacient je sice v první řadě příjemcem péče, ale do jisté míry může ovlivnit i její kvalitu a distribuci. Lidé, kteří drží české zdravotnictví nad vodou, si zaslouží přinejmenším ohleduplnost.
Autor je student FF UK.