Život s metadonem

Substituční léčba zjevně nahrazuje jednu závislost druhou. Jaký to dává smysl?

Substituční léčba je vhodná v případě hluboké závislosti na opiátech. Může jít o krátkodobou substituci či prodloužený detox, v praxi se ale nejčastěji jedná o dlouhodobou náhradu heroinu metadonem, méně často buprenorfinem. Místo opiátu dostane pacient opioid. To je kontrolované užití látky s podobným, byť ne tak dramatickým účinkem. Nezdá se to jako velká výhra, ale výhodou je už to, že se metadon pije ve formě sirupu, na rozdíl od heroinu, který se aplikuje většinou nitrožilně.

Proč zrovna metadon?

Protože potřebujeme nahradit čtyři až šest hodin působící heroin látkou, která se uvolňuje celý den. Výhoda je jasná: užíváte ho pouze jednou denně. Metadon má podobný účinek jako opiáty, ale molekulou se jim vůbec nepodobá. Vyvinuli ho v Německu v roce 1937. Tehdy se hledalo silné analgetikum pro případ, že by válka zemi odřízla od asijských zdrojů morfinu. Nazvali ho Dolophine. Vítězní Američané zrekvírovali patent a v roce 1947 ho farmaceutická společnost Eli Lilly uvedla na trh jako analgetikum. Jak tvrdila reklama, prakticky nenávykové. V šedesátých letech v USA prudce vzrostl počet úmrtí na předávkování heroinem. Doktor Vincent Dole, který se zabýval metabolismem a neměl žádnou zkušenost s narkomany, oslovil psychoterapeutku Marii Nyswanderovou, a společně pak v roce 1965 uveřejnili pozitivní výsledky experimentu, v němž podávali místo heroinu pacientům metadon. Metadonové programy se začaly šířit po celém světě. V zásadě lze ale použít jakýkoliv opioid, který se pomalu uvolňuje.

Kdy se začalo se substituční léčbou v Česku?

Se substitucí se v Česku začínalo v devadesátých letech a počátky byly dost divoké. V roce 1992 doktor Jiří Presl přivezl metadon a začal ho podávat vybrané skupině pacien­tů v nadaci Drop In. Po roce tahanic s úřady musel experiment ukončit. V bulváru vycházely články typu „Doktor dává dětem drogy“. Přišlo dokonce obvinění a soud. Substituce metadonem byla ze dne na den zastavena a řešilo se, co dělat s lidmi na vysokých dávkách metadonu. Nakonec se použil v obrovských dávkách Diolan, lék proti kašli na bázi morfinu, který byl tehdy relativně dobře dostupný. Soud posléze konstatoval, že případ uzavírá pro „malou společenskou nebezpečnost trestného činu“. Diolanová substituce ovšem nebyla zdaleka tak efektivní. K oživení došlo v roce 1997, když ministerstvo zdravotnictví protlačilo metadonovou substituci v Apolináři. Proti bylo tehdy i vedení vinohradské fakultní nemocnice. Drop In byl požádán o vytipování skupiny sedmnácti osob vhodných pro substituci. Od ministerstva to tehdy bylo velice pokrokové rozhodnutí, přičemž proti byla veřejnost i většina odborníků.

Drop In byl jedním z mála nestátních zařízení pracujících se závislými a byli jsme neustále v podezření, zda substituci nějak nezneužijeme. V roce 1999 přišla výzva, abychom podali grant a popsali, jak substituční léčba funguje. Zkopírovali jsme jeden britský program včetně pravidel, protože se nám zdálo, že není třeba vymýšlet vymyšlené. Jako jediní jsme uspěli. Pro zařízení, které mělo obsloužit přes sto lidí denně, jsme samozřejmě v Praze nemohli najít prostory. Nakonec ministerstvo zdravotnictví nabídlo suterénní místnosti polikliniky v Klimentské. V roce 2000 jsme program spustili. Měli jsme pancéřové vchodové dveře, neprůstřelné rolety v oknech, výdejní okno metadonu bylo vyrobeno ze skla odolného proti kulce ráže 7,65 milimetru. Takový byl tehdy strach z přepadení střediska. Vznikala i soukromá substituční centra. Druhou substituční látkou na předpis se staly tablety Suboxon, které ordinuje mnoho praktických lékařů. Nemají ovšem u hlubokých závislostí takový efekt jako metadon.

Z jakého prostředí pocházeli největší odpůrci substituční léčby?

Především šlo o laiky, snad do žádného jiného medicínského oboru totiž tolik nemluví amatéři. Vzpomínám na lidovecké politiky, kteří chtěli substituci zcela zakázat. Je to podobně děsivé jako zákaz antikoncepce nebo babyboxů. Absurdní je také to, že v Německu k léčbě používají kodein, jenž je dostupný i v Česku, ale úředně ho nesmíme aplikovat. Museli bychom vykazovat, že pacient kašle.

Co udělala substituční léčba s drogovým trhem a jaký vliv má na komunitu uživatelů, kteří nejsou oficiálně v programu? 

Substituce ovlivnila výrazněji drogový trh až po svém masivnějším rozšíření v roce 2003, kdy se začal ve velkém předepisovat Subutex. Tablety lze totiž snadno rozpustit a aplikovat je intravenózně. Metadon je roztok v litrových lahvích, na který je potřeba přesný dávkovač. Na rozdíl od Subutexu se jím lze předávkovat. Metadon je zkrátka spíš pro specializovaná velká centra s denním výdejem. Ta v Praze obsluhují asi 350 lidí, což není mnoho. V Evropské unii v průměru připadá na milionovou aglomeraci asi tisíc klientů. Na černém trhu má metadon zhruba stejnou cenu jako heroin. A pak je tu ještě Suboxon, který se také dá rozpustit, ale firma do něj ukryla látku, jež má při rozpuštění blokovat účinek opiátu.

Od roku 2003 část trhu s heroinem nahradil Subutex, který je nelegálně dovážen i z jiných zemí, kde neplatí taková restrikce jako u nás. Podíl nitrožilně aplikovaného Subutexu na trhu není přesně znám, odhady se pohybují mezi deseti až padesáti procenty. Heroin ale v poslední dekádě příliš nepodražil, pacienti stále utratí asi 800 korun za denní dávku, která se pohybuje od 200 miligramů do jednoho gramu. Domácí heroin ale obsahuje jen 12 procent účinné látky, takže se opakovaně setkáváme s cizinci, kteří po užití pražského heroinu trpí abstinenčním syndromem. Klien­­tela substitučních center se rekrutuje i ze závislých, kteří kupovali metadon nebo Subutex od pacientů, ale po čase je to přestalo bavit a objevili se sami v ambulanci.

Co si myslíte o náhražkové léčbě závislosti na pervitinu?

Se substitucí pervitinu nemám bohužel dobrou zkušenost. Jednalo se o pacienty, kterým jejich lékař podával Ritalin, což je lék užívaný při hyperaktivitě dětí. Klientů nebylo mnoho, ale všichni končili v psychotickém stavu. Chce to nějaký jiný preparát, možná ne tak blízký účinku pervitinu. Metadon také přesně nekopíruje účinek heroinu.

Proč Praha nemá aplikační místnosti, které již běžně fungují například ve Švýcarsku?

Protože by to musela vyšší moc – tak jako kdysi ministerstvo zdravotnictví v případě substituce – dát městům příkazem. Radnice se potřebují schovat za odborníka nebo autoritu. Vezměte si, v jakých podmínkách funguje metadonový program Drop In. Za patnáct let už pětkrát měnil působiště. Radní se chtějí zalíbit voličům, a tak vás vyženou. Nejkritičtější byl rok 2013, kdy nám nikdo nechtěl pronajmout prostory a substituce se vydávala v autobuse u Hlavního nádraží. I tak nás provozovatel budovy Hlavního nádraží Grandi Stazioni chtěl žalovat o ušlý zisk, pokud nezmizíme. Už jsme byli na pokraji sil a Praha by bývala málem přišla o jediný substituční program. Jak by asi dopadla aplikační místnost? Ubylo veřejného prostoru a centrální úřady nemají sílu ani vůli prosadit moderní řešení, které obyvatelstvo pochopí až později. Peníze se utrácejí za pronásledování toxikomanů a jejich vytlačování z jednoho do jiného.

Jaká je úspěšnost substituční léčby? Stává se často, že člověk u substituce zůstane až do smrti?

Úspěšnost je asi čtvrtina abstinujících v prvních letech. U metadonu se jedná o těžší případy, ale přesto v prvních dvou letech od nelegálních látek abstinuje 32 procent osob. Číslo se zvyšuje, jak pacienti stárnou a nelegální aktivita se stává těžší. Když něco ukradnou, už nikomu neutečou. Mladí se jim smějí, na scéně začínají být trapní, nemají peníze na drogu – zbývá jen substituce. Jako seniory drogové scény vnímáme závislé od pětatřicátého roku věku. Pak prudce stoupá procento abstinujících. S věkem závislost vyhasíná i spontánně. Jinak by kolem nás byly tisíce závislých.

Doživotní substituce je běžnou praxí u třetiny pacientů a nijak neubližuje jejich práci nebo sociálnímu statusu. Musíte ale počítat s tím, že v případě doživotní léčby bude do vaší rodiny patřit metadon. Našemu nejstaršímu klientovi je nicméně 62 let, i když substituce průměrný věk dožití pacientů prodlužuje. Mnozí zemřeli už v mladším věku, pravděpodobně na metabolické selhání. Jako by tělo už mělo jedů dost. Pozorujeme to na lidech, které vidíme denně třeba patnáct let. Už dávno abstinují od drog, ale kolem padesátky náhle hubnou a bez nějakého průkazného onemocnění umírají.